Dal sito del Prof. Maurizio Bossi

1) Cosa è la contraccezione?
R. L’insieme di tutte quelle tecniche tese a evitare la fecondazione. Si è soliti classificarle in:

• metodi naturali (Ogino-Knaus o astinenza periodica, temperatura basale, Billings o del muco cervicale)
• metodi di barriera (condom o preservativo maschile, diaframma, spirale o IUD, tamponi, cappuccio cervicale)
• metodi chimici (creme, spray, candelette, lavande, compresse, gelatine, preservativo solubile)
• metodi ormonali (pillola estroprogestinica, sequenziale, trifasica, postcoitale o del giorno dopo, mensile, minipillola progestinica).

Tra i metodi naturali viene erroneamente considerato anche il coito interrotto.

2) Che percentuale di garanzia contraccettiva hanno i vari metodi?
Fatta salva da questa graduatoria la sterilizzazione tubarica e la legatura dei deferenti, la cui efficacia è totale, se l'intervento è stato eseguito in modo corretto, risulta che la pillola, giustamente assunta, è certamente la metodica contraccettiva più "sicura" infatti è gravata da una percentuale di insuccesso compresa tra 0,16 e 0,30 casi ogni 100 donne/anno; al secondo posto si "piazza" la spirale con una percentuale di insuccesso compresa tra 1,2 e 3 casi ogni 100 donne/anno; segue il profilattico con 3,5-4 casi ogni 100 donne/anno, il coitus interruptus con 6,5-7 casi ogni 100 donne/anno, gli spermicidi e le schiume con 12 casi ogni 100 donne/anno, i metodi naturali (Ogino-Knaus, Billings, temperatura basale) con oltre 15 casi ogni 100 donne/anno.
 

Nel nostro Paese l'analisi dei problemi della sessualità e della contraccezione è stata basata, sino a pochi anni or sono, su dati provenienti da indagini svolte all'estero o su inchieste, svolte su piccoli campioni ed eseguite in modo semiclandestino da gruppi di pionieri considerati vagamente "scandalosi". Finalmente la Cultura Ufficiale ha ritenuto che la Società fosse matura perché questi problemi fossero affrontati alla "luce del sole" e le conoscenze su questi argomenti hanno avuto un salutare impulso. Negli ultimi anni si sono susseguite indagini, sia a livello scientifico sia giornalistico, che hanno fatto prendere coscienza della realtà. Alcuni dati sono risultati quasi esattamente quali, per deduzione, si riteneva che fossero, ma altre acquisizioni hanno creato sorpresa. Vedasi la successiva tabella.

Usate un contraccettivo?
1.894 risposte ricevute di cui 921 uomini e 973 donne - Dati Rapporto ASPER, 1988 a cura del Prof. D. Cafaro
 

* Diaframma, Billings, Temperatura Basale, Sterilizzazione

L'uso della pillola, rispetto a precedenti sondaggi, risulta aumentato, anche se di poco. I metodi contraccettivi tuttora di più larga applicazione sono: il profilattico ed il coito interrotto. Per ciò che riguarda il profilattico l'alta utilizzazione dipende da due fattori: la facilità ed estemporaneità di uso e la protezione da malattie a trasmissione sessuale oggi di nuovo molto propagandata, oltre alla tradizionalità del metodo. Allarmante invece l'alta percentuale del coito interrotto. Come noto questo metodo è scarsamente sicuro e determina un rapporto "incompleto", che può anche generare ansia nei due partner. Nella donna per il timore che l'uomo non sia tempestivo e nell'uomo per la tensione di tenersi pronto "alla fuga". Sostanzialmente sono analoghe le risposte riguardanti l'uso di precauzioni anticoncezionali in occasione del primo rapporto e quindi analoghe le considerazioni. In questo caso, però, sembra di poter cogliere, rispetto a precedenti indagini, una maggiore presa di coscienza da parte dei più giovani e un maggiore senso di responsabilità. È sintomatico che circa l'82% dei ragazzi e l'84% delle ragazze si sia posto il problema contraccettivo ed abbia cercato di porvi riparo sia pure, spesso, in modo improprio. I divieti della Chiesa Cattolica non sembrano essere l'elemento di maggior rilievo alla limitazione d'impiego della pillola e della spirale. Si può presumere che ciò derivi piuttosto sia dai metodi in sé sia dall'atteggiamento generalizzato della classe medica. La pillola, di per sé, è indubbiamente un metodo invasivo, è un "farmaco" ormonale che modifica in modo non irrilevante delicati meccanismi fisiologici e di ciò la gente, le donne, hanno istintivamente timore. Le dimostrazioni scientifico-statistiche della sostanziale innocuità della pillola convincono, di solito, solo le donne di maggiore preparazione culturale e, anche in questo caso, con frequenti esitazioni e ripensamenti.

La classe medica, in generate, è anch'essa quanto meno esitante, quando non è addirittura contraria. Tutto ciò non è completamente ingiustificato. Troppe volte, nel tempo, si è "scientificamente" affermata l'innocuità dell' ultima pillola commercializzata, per poi, dopo qualche anno, presentarne una nuova completamente innocua. Si può ritenere che in passato non si sia trovato il "coraggio" di dire completamente la verità, come oggi invece si tende finalmente a fare, ammettendo cioè che la pillola qualche inconveniente lo può dare, che il sistema anticoncezionale perfetto non esiste e che ciascun metodo ha i suoi lati negativi. La scelta della donna, o della coppia, si deve quindi incentrare non in rapporto all' affermazione della perfezione del metodo, ma piuttosto sul confronto fra aspetti positivi e negativi di ciascun sistema e soprattutto sul rapporto fra rischio di non usare anticoncezionali sicuri (gravidanza non voluta e sue complicanze fisiche, psichiche e sociali; aborto e sue complicanze fisiche, psichiche e morali) e rischio legato al contraccettivo. La scienza è oggi in grado di poter affermare che questo confronto è di gran lunga favorevole alla "pillola" e che comunque è sempre necessaria una qualche selezione da parte del medico per individuare i casi che potrebbero presentare un aumento del rischio da pillola come, ad esempio, nelle fumatrici. Del tutto analogo il discorso per la "spirale". Anche per questo sistema si è inizialmente affermata l'innocuità. Si è poi dimostrato un non elevato, ma consistente, rischio di sterilità nelle utenti del metodo. Ciò fa oggi correttamente controindicare l'inserzione della spirale nelle adolescenti, nelle donne che non abbiano figli o, se ne hanno, che non escludano di volerne altri. È da ritenersi che attualmente la società, anche in Italia, sia sufficientemente matura perché le persone possano essere del tutto informate e fare quindi una scelta cosciente.

3) Qual è il metodo contraccettivo più diffuso?

La domanda, per quanto semplice, nasconde due ordini di difficoltà sulle quali è necessario fare chiarezza prima di poter rispondere; in primo luogo devono essere chiarito che le abitudini contraccettive dipendono in modo estremamente connesso alla visione di "famiglia" tipica di ogni ceppo etnico; in secondo luogo le statistiche che possono essere calcolate su campioni di popolazione - per quanto vasti siano - riguardano sempre e comunque o i soggetti che hanno richiesto l'intervento di un sanitario per la prescrizione della metodica contraccettiva, o il rapporto del volume di vendita dei metodi stessi rapportati alla popolazione, tenendo conto che il profilattico e le schiume spermicide in Italia sono, giustamente, prodotti in libera vendita. Secondo le fonti più attendibili, è comunque possibile stilare una graduatoria che raggruppa al primo posto come preferenza un terzetto di metodiche composto da coitus interruptus, profilattico e pillola; in seconda posizione, i metodi naturali, Ogino-Knaus e Billings e la spirale; poi, distanziati, i restanti metodi.

4) In breve sintesi, quali possono essere i metodi contraccettivi più indicati?

Non è ovviamente possibile indicare metodiche più o meno efficaci in modo assoluto, ma solo consigliare metodiche che siano quanto più possibile gradite dalla singola coppia in funzione degli indici di insuccesso e della disponibilità della coppia stessa nell'accettare una gravidanza inaspettata. È comunque auspicabile che, in una società che tende al controllo delle nascite sotto la pressione di svariati fattori, la scelta cada almeno su di una delle metodiche sin qui illustrate e che, nel caso la scelta dovesse cadere su metodiche "artificiali" (pillola contraccettiva), sia possibile evitarne l'autoprescrizione rivolgendosi ad uno specialista che provveda a far eseguire degli esami di controllo ed ad impostare quindi una terapia con una "pillola" quanto più possibile indicata per le problematiche della singola paziente.

Contraccezione: resistenze, paure

Nella maggior parte dei Paesi Europei sono oggi largamente disponibili i mezzi contraccettivi e molti ragazzi sono informati sulla loro esistenza, efficacia, modalità d’uso. Perché allora così tante ragazze ancora oggi rimangono incinta senza volerlo? E sono davvero tante, spesso all’inizio della loro vita sessuale. Cosa impedisce a tanti ragazzi e tante coppie di usare, e usare bene, i metodi contraccettivi? In molti casi si tratta di timori, perplessità, paure, resistenze a volte anche inconsapevoli. Consideriamo quelle più diffuse.

Alcuni ragazzi sono disturbati dall’idea che la contraccezione disturbi l’atmosfera romantica del rapporto, interferendo con la spontaneità, la naturalezza, interrompendo il piacere. Questa idea, che riguarda solo alcuni tipi di contraccettivi (il profilattico, il diaframma, gli spermicidi) è contrastata dall’esperienza di tante coppie che vivono una sessualità libera e felice usando proprio quei metodi, che possono entrare normalmente nei preliminari o addirittura nei giochi di coppia! In più, val la pena ricordarlo, anche la paura di una gravidanza non desiderata disturba l’atmosfera romantica, a volte irreparabilmente! Per alcune ragazze, ciò che disturba è la paura che i contraccettivi possano turbare i processi naturali del corpo in modo dannoso per la salute. Questa paura, che riguarda essenzialmente la pillola, lo IUD e gli spermicidi, deve essere ridimensionata. Un tempo la pillola poteva essere effettivamente dannosa per la salute, aumentando il rischio di tumore della mammella a causa dell’alto contenuto di estrogeni; oggi le nuove formulazioni hanno dimostrato la loro relativa innocuità: in certi casi la pillola fa anzi bene alla salute! E dobbiamo anche ricordare che per una ragazza il rischio per la salute legato alla pillola è in ogni caso più basso del rischio per la salute legato ad una gravidanza.

Alcuni ragazzi trovano disturbante programmare qualcosa in un campo - la sessualità - dove è in gioco l’improvvisazione, il mistero, la sorpresa, tanto più che per i giovani i rapporti sessuali sono così spesso frettolosi, sporadici, improvvisati. Chi fa uso regolarmente della contraccezione trova in realtà che liberarsi dalla paura di restare o di mettere involontariamente incinta può aprire ancora di più le porte del piacere, della magia del sesso. Se poi si hanno rapporti molto raramente, sarà il caso di scegliere un metodo che tenga conto di questo. Per molti ragazzi è imbarazzante parlare di questi argomenti - i rapporti sessuali, la contraccezione - al partner: si ha paura di dare una brutta impressione (quasi si pensasse solo al sesso!), di non essere romantici (quasi si volesse predisporre tutto in anticipo!). Ma si può affrontare l’argomento in un modo diverso dall’essere affamati di sesso o dal voler pianificare meticolosamente e scientificamente i momenti di intimità! La dolcezza, l’affetto, anche l’umorismo, l’intimità possono coesistere con il senso di responsabilità. E la scelta del metodo dovrebbe essere fatta in due! Per alcuni ragazzi è imbarazzante procurarsi i contraccettivi: il colloquio e la visita dal medico, gli esami per la pillola, l’andare in farmacia ad acquistarla, oppure l’acquisto del profilattico o di un altro mezzo contraccettivo possono creare disagio, paura di essere scoperti e per qualcuno anche sensi di colpa. Ma se ci si sente pronti per avere un rapporto sessuale, bisogna anche sentirsi pronti per adottare fino in fondo tutte le precauzioni per evitare rischi per noi e il nostro partner. Acquistare un contraccettivo è segno di maturità e responsabilità! Inoltre diversi contraccettivi non richiedono visita medica, e possono essere acquistati non solo in farmacia!

Qualcuno trova che sia troppo faticoso e complicato dover conoscere i vari sistemi di contraccezione, valutarli secondo le proprie esigenze, scegliere e metterli in atto; si è già così impegnati da tanti pensieri: si preferisce rischiare, tanto in fondo - si pensa - c’è sempre l’aborto come possibile scappatoia. Ma vale la pena correre questi rischi? Altre volte ci può essere una parte di noi che può sabotare la volontà di usare, e usare bene, i metodi contraccettivi. Forse una fantasia sull’avere un bambino, forse il bisogno di sentirsi adulti o di avere una conferma sulla nostra capacità di procreare, o ancora di legarci più strettamente al partner. È bene far venire alla luce questi desideri e paure, e trovare soluzioni più vantaggiose e consapevoli!

Contraccezione: scelta del metodo

Una volta deciso di ricorrere alla contraccezione, ecco che una persona, una coppia, si trovano di fronte alla domanda: quale è il metodo che fa al caso nostro? Se esistesse un metodo sicuro al 100%, esente da complicazioni, reversibile, innocuo, economico, accettabile per tutti, non esisterebbe il problema: sceglierebbero tutti quello. Invece ci troviamo di fronte un certo numero di metodi, ognuno diverso dagli altri quanto a efficacia nel proteggere da gravidanze accidentali, comodità d’uso, sicurezza per la salute, modalità di funzionamento, costo, inconvenienti. Alcuni di essi possono interferire più di altri con l’attività sessuale, altri possono risultare inaccettabili per il proprio credo religioso o per il proprio ambiente culturale. Non esiste un metodo valido per tutti, e neppure un metodo valido per ognuno di noi per sempre. Nei vari momenti della nostra vita, a seconda dell’età, delle condizioni fisiche, della frequenza dei rapporti sessuali, del grado di accettazione di un eventuale figlio, potremo ricorrere a diversi metodi contraccettivi, di volta in volta i migliori in quelle condizioni. Nel valutare i diversi sistemi, bisogna prendere in considerazione: efficacia, innocuità per la salute, reversibilità, facilità e comodità d’uso, accettabilità per se stessi e per il partner. Ed è bello riuscire a considerare i vari pro e contro di ogni metodo in coppia, e decidere insieme! È anche il caso di prendere in considerazione, specie se la scelta cadrà su un metodo che non ha un’alta sicurezza contraccettiva, l’eventualità di un fallimento del metodo, e in questo caso le proprie possibili reazioni e la propria posizione personale nei confronti dell’aborto o della prosecuzione della gravidanza. Gli operatori dei servizi di pianificazione familiare potranno aiutare a considerare tutte queste cose, a chiarire i dubbi e le perplessità, a valutare insieme quale soluzione sia la migliore.

Efficacia contraccettiva

Indica il successo che un determinato metodo contraccettivo ha nell’evitare gravidanze indesiderate. Si misura solitamente in termini di percentuali di fallimento, ovvero di numero di gravidanze occorse in un determinato periodo d’uso. Va distinta l’efficacia teorica di un metodo, che presuppone che la persona lo usi nel modo più corretto e scrupoloso, ed efficacia reale, che è più bassa in quanto deve tener conto anche dei fattori umani che possono portare a un uso non corretto del metodo. Naturalmente l’influenza dei fattori umani nell’efficacia contraccettiva varia molto a seconda dei metodi: è alta nei metodi che si basano su un uso corretto e scrupoloso da parte della persona, come i metodi di astensione periodica, quelli di barriera (spermicidi, diaframma, preservativo) e la pillola, è bassa in quei metodi che dipendono poco da questi fattori d’uso, quali la sterilizzazione, i contraccettivi impiantabili e iniettabili, gli IUD. La conoscenza del metodo, la comprensione delle istruzioni, la motivazione all’uso del metodo, giocano un ruolo decisivo nell’efficacia di quei metodi che sono più influenzati dai fattori umani (astensione periodica, barriera, pillola), perché portano ad un uso appropriato e riducono il rischio di errori o disattenzioni. Riguardo allo IUD, il più importante fattore umano in gioco risulta essere la competenza tecnica di chi installa il dispositivo. Anche la corretta distribuzione e conservazione dei contraccettivi, così come i loro standard di qualità, possono influenzare l’efficacia del metodo.

Facciamo il punto sulla contraccezione

1)Contraccezione ormonale
---Orale
pillola monofasica
pillola trifasica
minipillola
---Intercezione post-coitale
---Contraccettivi iniettabili a lunga durata
---Impianti steroidei sottocutanei
---Anelli vaginali dismettenti steroidi

2)Contraccezione non ormonale
---Il dispositivo intrauterino
---Condom
---Diaframma vaginale
---Spugna vaginale

Contraccezione ormonale

• Orale

Pillola monofasica e pillola trifasica

I contrac. ormonali piu ampiamente utilizzati in Italia e nel mondo sono le associazioni tra un ESTROGENO di sintesi e un PROGESTERONE. Tutte le combinazioni sono molto efficaci e non e' mai stata dimostrata esisstenza di differenze significative tra i vari preparati. L'estrogeno attualmente utilizzato e' l'etinil-estradiolo. la sua efficacia maggiore nell'inibire l'ovulazione, tramite
l'inibizione del rilascio di gonadotropine ipofisarie, ha portato ai bassissimi dosaggi odierni. Ha modificato inoltre il rapporto col metabolismo lipidico e glicidico, non interferendo piu' con l'omeostasi, facendo cadere il vecchio concetto di pillola0ritenzione idrica, ipertensione. Anche le variazioni di peso corporeo sono assenti, sia come variazione di massa muscolare che come ritenzione idro-salina. I progestinici attualmente impiegati sono tutti derivati del 19-nortestosterone e sono caratterizzati da alta efficacia biologica. (Noretisterone. Levonorgestrel. Desogerstrel. Gestodene.Ciproterone acetato.)
La pillola estroprogestinica viene classicamente assunta per 21 giorni, con l'interruzione di 7 giorni. Nel primo ciclo viene assunta il primo giorno delle mestruazioni.

Minipillola

Attualmente in Italia e' disponibile una formulazione con 30 microg. di levonorgestrel( Microlut). Somministrazione giornaliera , al mattino, efficacia dopo 4-20 ore.

• Intercezione post-coitale

Si intende la prevenzione di una gravidanza che potrebbe seguire un rapporto sessuale non protetto.
Due sono gli schemi terapeutici:
---2 compresse di un'associazione a medio dosaggio estrogenico (50microgr di etinilestradiolo+ 0,5 mg di norgestrel) entro 72 ore dal rapporto, e altre 2 compresse dopo 12 ore.
EFFICACIA:percentuale di fallimento varia da 0,16 all'1,6 %.
---2,5 mg di etinilestradiolo 2 volte al giorno per 5 gg.
EFFICACIA:percentuale di fallimento varia dallo 0 al 2,4 %.
Circa il 10% di fallimenti sono costituite da gravidanze ectopiche.

• Contraccettivi iniettabili a lunga durata

L'unico attualmente disponibile in Italia e' il Depo-provera, somministrato intramuscolo ogni tre mesi nella dose di 150 mg. La prima iniezione deve effettuarsi immediatamente dopo il parto o entro i primi 5 gg del ciclo mestruale. Le successive somministrazioni ogni 12 settimane.

• Impianti steroidei sottocutanei

In Italia non e' disponibile. Il sistema preso in considerazione e' il Norplant. Si tratta di capsule di Silastic contenenti solo progestinico:36mg di levonorgestrel. 6 capsule vengono impiantate sottocute, con un trequarti n.10, previa incisione di 3-5 cm, nella faccia mediale dell'avambraccio. Il sistema rilascia circa 80microgr. di progestinico al giorno, diminuendo nei 18 mesi successivi, fino a 30microgr al giorno.

• Anelli vaginali dismettenti steroidi

E' ancora sperimentale. Si tratta di anelli vaginali in resine di silicone dismettenti steroidi in modo costante. L'assorbimento attraverso la mucosa vaginale permette di evitare il passaggio epatico con conseguente diminuzione dei dosaggi.

EFFICACIA :tasso di gravidanze del 3,5% ogni 100donne.

EFFETTI COLLATERALI: frequente comparsa di spotting.

Contraccezione NON ormonale

• Il dispositivo intrauterino

La spirale agisce modificando l'ambiente endouterino e il muco cervicale, oltre a effetti negativi sulla blastocisti. I nuovi IUD contenenti levonorgestrel nel ramo verticale (Levonova, Mirena) sono molto efficaci.Nel 10% dei casi si sviluppa ipo-amenorrea da atrofia endometriale. Il Flexi Gard, costituito da un filamento di nyloncon 6piccoli manicotti di rame, che viene ancorato a 1 cm di profondita' del miometrio fundico, ha dimostrato alta effeicacia anche in soggetti giovani e nullipari, e buon adattamento anche in cavita' uterine ridotte. Per i rischi insiti non e' considerato un contraccettivo di primo impiego, ma il suo uso va preferibilmente a soggetti che presentano controindicazioni agli antifecondativi orali.

EFFICACIA :tasso di gravidanze del 1-5 ogni 100donne in un anno

EFFETTI COLLATERALI: presenza di dolori pelvici, aumento del flusso mestruale e spotting , sono causa frequente di rimozione.
Rischio di aumento di gravidanze ectopiche , che riesce a prevenire solo al 97%. Il 3-4% di gravidanze in donne con IUD sono ectopiche. La piu' severa complicanza e' l'insorgenza di malattia infiammatoria pelvica, con gli eventuali rischi riproduttivi associati (n.d.s. sterilita').

• Condom

Metodo tradizionale, senza effetti sistemici. La sua capacita' di protezione contro le malattie a trasmissione sessuale, la PID e le displasie cervicali, fa si che venga considerato il metodo di scelta per quei soggetti che hanno rapporti multipli. I profilattici di lattice costituiscono un'efficace barriera al passaggio di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, herpex simplex virus; Cytomegalovirus, virus dell'epatite B e HIV.

EFFICACIA: e' dell'80-90% se usato da solo,intorno al 96% usato con lo spermicida. Un motivo di fallimento e' la rottura del P, stimata intorno a 0,5-1 caso %

EFFETTI COLLATERALI: possibilita' di fenomeni irritativi e di sensibilizzazione.