LA CISTITE

Il termine "cistite" indica l'infiammazione della vescica. Si deve distinguere la cistite di origine batterica, la più frequente e quella di cui ci occuperemo, da quella non batterica (es: cistite da radioterapia, cistite di tipo interstiziale, ecc).

EPIDEMIOLOGIA
Il 20-30% delle donne adulte sviluppa uno o più episodi di cistite ogni anno. L'incidenza aumenta con l'età: è molto bassa nell'età prepuberale mentre con l'inizio dell'attività sessuale e le gravidanze aumenta, e continua ad aumentare dopo la menopausa. Inoltre le reinfezioni sono più frequenti con l'aumentare dell'età della paziente. La probabilità di cistiti ricorrenti cresce con il crescere del numero degli episodi precedenti, mentre diminuisce tanto più lungo è stato l'intervallo tra gli episodi precedenti.
La causa delle cistiti ricorrenti va ricercata nel serbatoio batterico costituito dalla flora fecale (microrganismi aerobi gram-negativi). Questi batteri, normalmente presenti nelle feci, in particolari circostanze, come descritto più avanti, possono infettare le basse vie urinarie determinando il quadro cistitico. Tra questi quello più frequentemente responsabile della cistite è l'Escherichia coli (80% dei casi) poi, lo stafilococco epidermidis (9%) e lo streptococco fecale (1-3%).
Normalmente nel soggetto sano la vescica e tutte le alte vie urinarie sono sterili cioè non sono presenti batteri, nell'uretra (basse vie urinarie) invece è presente una micro-flora batterica innocua che non provoca infezioni.
Il meccanismo di infezione più frequente nella cistite recidivante della donna è quello "ascendente", rappresentato dal passaggio di batteri patogeni dalla zona peri-uretrale all'uretra e quindi alla vescica. Si tratta di un processo a tappe in cui i germi provenienti dall'intestino colonizzano la vagina e la mucosa uretrale per poi dare origine al fenomeno infettivo vescicale.
Pertanto la causa principale delle infezioni urinarie ricorrenti nelle donne è rappresentata dall'alterazione della normale flora batterica vaginale. Sembra inoltre che la maggiore suscettibilità di alcune donne alle cistiti recidivanti vada ricercata in fattori predisponenti di origine genetica che aumenterebbero le possibilità di adesione dei batteri alla parete vescicale. Questo spiegherebbe perchè solo alcune donne sviluppano tale malattia mentre quasi tutte sono esposte ad una o più delle possibili cause di essa (vedi avanti: fattori di rischio).
Questa "predisposizione geneticha" fa venire meno uno o più fattori di difesa normalmente presenti nell'apparato urinario umano. Tra questi ricordiamo: la presenza di sostanze chiamate "glicosamminoglicani" che impediscono l'adesione dei batteri patogeni alla parete vescicale; la presenza in normale quantità di batteri non patogeni (lattobacilli, gram-positivi, ecc.) nella vagina e nella zona periuretrale che impediscono la crescita dei ceppi patogeni; l'acidità (pH acido) dell'ambiente vaginale e dell'urina ostacola la proliferazione dei batteri responsabili delle cistiti; la presenza nelle urine di una proteina renale (proteina di Tamm-Horsfall) che ha la funzione di impedire l'adesione batterica alla parete vescicale e di intrappolare i batteri eventualmente presenti così da poter essere eliminati con l'emissione dell'urina; la presenza di immunoglobuline (anticorpi) specifiche sulla parete vescicale costituiscono una valida barriera alla colonizzazione da parte dei batteri.
L'alterazione o la soppressione di uno o più di questi fattori fa aumentare il rischio di infezioni ricorrenti.
Altri FATTORI di RISCHIO sono l'età, come abbiamo precedentemente esposto; il trauma meccanico rappresentato dai rapporti sessuali favorisce la risalita della flora patogena nell'uretra; l'uso del diaframma e delle creme spermicide può provocare alterazioni del pH vaginale e quindi della normale flora batterica della vagina; un prolasso uterino o vescicale può avere come conseguenza l'incompleto svuotamento della vescica che può favorire l'insorgenza delle cistiti; stessa cosa si può dire nei casi di vescica neurologica conseguente a sclerosi multipla, diabete, para-tetraplegia ecc; si può riscontrare una aumentata suscettibilità alle infezioni vescicali ricorrenti in tutte le condizioni di immunosoppressione (terapia cortisonica prolungata, chemioterapia ecc); infine va ricordato che la calcolosi delle vie urinarie è frequentemente associata ad infezione urinaria.

SINTOMATOLOGIA E DECORSO
La sintomatologia tipica delle cistiti si basa su tre sintomi : POLLACHIURIA (aumentata frequenza delle minzioni); BRUCIORE minzionale; URGENCY ( sensazione di stimolo urgente e doloroso di urinare). Talvolta questi sintomi possono essere accompagnati da presenza di sangue nelle urine (ematuria), febbre e brividi.

DIAGNOSI
La diagnosi di cistite si basa oltre che sulla presenza dei sintomi, sui risultati dell'esame delle urine e dell'urinocoltura con conta delle colonie batteriche sviluppate e antibiogramma (ricerca della sensibilità ai vari antibiotici dei batteri riscontrati). Nei casi di cistite recidivante può essere utile l'esame colturale eseguito su tampone vaginale.
Nell'esame delle urine la presenza di un elevato numero di leucociti (globuli bianchi,> a 10), la presenza di batteri in numero significativo, la presenza di emazie (globuli rossi), la presenza di nitriti e un aumento del pH sono segni di cistite.
L'urinocoltura invece permette di individuare il tipo di germe responsabile dell'infezione e la sua carica ovvero il numero di batteri presenti. E' molto importante che il prelievo delle urine per quest'ultimo esame venga eseguito in maniera corretta al fine di garantire risultati il più veritiei possibile senza rischio di inquinamento del campione raccolto. Questo dovrà essere effettuato con le urine del mattino direttamente nel contenitore sterile senza travasi da altri contenitori non sterili; prima del prelievo la paziente dovrà praticare un'accurata detersione delle mani e dei genitali esterni; andrà eseguito dopo aver divaricato con le dita le piccole labbra raccogliendo l'urina intermedia (iniziando quindi la minzione non nel contenitore e proseguendola, dopo la raccolta, fuori di esso) evitando inquinamenti con le mani o i genitali; infine il campione andrà portato in laboratorio entro un'ora dalla raccolta.
Il tampone vaginale viene invece eseguito direttamente in laboratorio d'analisi da parte del personale sanitario con l'ausilio di due tamponi sterili di cotone per mezzo dei quali è possibile prelevare le secrezioni vaginali.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: normalmente la sintomatologia presentata dalla paziente è sufficientemente chiara per fare diagnosi di cistite, tuttavia, quando l'anamnesi fosse dubbia e/o i refeti di laboratorio negativi, occorre prendere in considerazione altre cause per i sintomi lamentati. La principale di queste è la vaginite che può essere responsabile di disturbi a carico delle basse vie urinari. Si tratta spesso di infezioni da trichomonas o da candida, meno frequentemente da clamidya trachomatis o da neisseria gonorrhoeae.

TERAPIA E PROFILASSI
Tra le misure generali da adottare in caso di cistite sono importanti il riposo e la buona idratazione (più di 2 litri di acqua nelle 24 ore) per diluire la carica batterica presente in vescica.
La terapia medica deve tenere presente che i germi patogeni più frequentemente causa di cistiti sono presenti a livello vaginale ed hanno il loro serbatoio naturale nelle feci a livello del colon-retto. I farmaci migliori sono quindi quelli attivi anche a livello vaginale e intestinale senza quindi sviluppare resistenze batteriche al farmaco che sono causa della inefficacia terapeutica nelle recidive. Tra qulli attualmente in commercio risultano essere maggiormente privi di questi effetti collaterali i fluorochinolonici (es: ciprofloxacina), il trimetroprim-sulfametossazolo, la nitrofurantoina.
- i fluorochinolonici (es: ciprofloxacina) sono una famiglia di farmaci in grado di bonificare il serbatoio fecale di batteri gram-negativi responsabili della maggior parte delle cistiti e delle loro recidive; raggiungono concentrazioni molto elevate nelle urine tanto da esere conosciuti col termine di "disinfettanti urinari"; diffondono attraverso la parete vaginale raggiungendo anche in questo ambiente concentrazioni elevate ed efficaci; sono un gruppo di farmaci molto ben tollerati. Attualmente costituiscono la prima scelta nelle infezioni dellle vie urinarie e nella prevenzione delle recidive.
- trimetroprim-sulfametossazolo e nitrofurantoina: hanno efficacia sovrapponibile ai precedenti ma presentano alcuni inconvenienti maggiormente rappresentati (resistenze, minore tolleranza, minori concentrazioni urinarie).
La terapia appropriata per un primo episodio di cistite o per una reinfezione prevede un ciclo di 7-10 giorni con uno di questi antibiotici possibilmente con il conforto di una urinocoltura con antibiogramma per meglio identificare il farmaco più appropriato per il batterio responsabile dell'infezione. Recenti statistiche affermano che circa il 25% delle donne che hanno un'infezione delle vie urinarie ne avrà successivamente tre all'anno.
Per tale motivo è indispensabile adottare misure di PROFILASSI atte a ridurre il rischio di reinfezione:
- terapia con gli stessi farmaci utilizzati per l' episodio acuto ai minimi dosaggi per 6-12 mesi;
- abituarsi a bere molta acqua nella'arco delle 24 ore (almeno 1,5-2 litri);
- regolarizzazione dell'alvo (norme alimentari e farmacologiche per combattere la stitichezza);
- porre particolare attenzione all'igiene dei genitali esterni per evitare contaminazioni da parte di materiale fecale;
- svutare la vescica dopo un rapporto sessuale.